５．(介護予防)認知症対応型通所介護（共用型）

（１）新規申請に係る提出書類

• 事前協議書
• 申請書類一式

1. 指定申請書
2. 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所指定等に係る記載事項（共用型）
3. 付表第二号（五）別添　添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月の１か月分）
6. 管理者の経歴
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 運営規程（任意様式）
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11. 誓約書
12. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類（※1）
15. 老人居宅生活支援事業開始届（※2）
16. 老人デイサービスセンター設置届（※2）

※1　算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表（下の関連リンク参照）を確認して、ご提出ください。

※2　介護保険法とは別に老人福祉法に基づく事業所開始届の提出も必要となりますので併せてご提出ください。

→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。

（２）更新申請に係る提出書類

• 申請書類一式

1. 更新申請書
2. 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所指定等に係る記載事項（共用型）
3. 付表第二号（五）別添　添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等（※1）
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月の１か月分）
6. 管理者の経歴（※1）
7. 平面図（※1）
8. 設備・備品等一覧表（※1）
9. 運営規程(任意様式)（※1）
10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（※1）
11. 誓約書
12. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類（※2）

※1　前回の提出（変更届による提出を含む）から変更がない場合は省略可能です。

※2　算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表（下の関連リンク参照）を確認して、ご提出ください。

→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。