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更新日:2024年9月2日

各種サービスにかかる様式一覧

各種サービスに必要な書類一覧です。

新規でご利用の方は、窓口で申請をお願いいたします。

※お知らせ※

令和6年4月1日以降、一部書類が変更になりました。

オレンジいろの受給者証(障がい児通所サービス)

申請書等

 □ 障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:127KB)

 □ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)

 □ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:161KB)

 □ 障がい児の調査項目・就学児サポート調査票(PDF:1,821KB)

 □ セルフプラン(エクセル:73KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)

 □ 利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:84KB)(該当の方)

   ※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児童が他にもいる場合

 □ 医療的ケア判定スコア(PDF:415KB)

   ※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。

   詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト(PDF:189KB)をご覧ください。

記入例

 ◇ (記入例)障がい児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:162KB)

 ◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)

 ◇ (記入例)障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:142KB)

 ◇ (記入例)セルフプラン(PDF:151KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)

 ◇ (記入例)利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:159KB)

変更・再交付

 □ 障がい児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(サービスの変更)(PDF:128KB)

 □ 申請内容変更届出書(氏名・住所・連絡先等の変更)(PDF:88KB)

 □ 受給者証再交付申請書(PDF:92KB)

みどりいろの受給者証(藤沢市地域生活支援事業)

申請書等

 □ 藤沢市地域生活支援事業支給申請書(PDF:100KB)

 □ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)

記入例

 ◇ (記入例)藤沢市地域生活支援事業支給申請書(PDF:392KB)

 ◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)

変更・再交付の方

 □ 藤沢市地域生活支援事業支給申請内容変更届出書(PDF:89KB)

 □ 受給者証再交付申請書(PDF:92KB)

ももいろの受給者証(障がい福祉サービス)

申請書等

 □(介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:178KB)  

 □ 生活状況・家族状況確認票(更新の方)(PDF:82KB)

 □ 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:161KB)

 □ セルフプラン(エクセル:73KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)

 □ 利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:84KB)(該当の方)

   ※複数の事業所を利用する場合又はきょうだい等、サービス利用児がほかにもいる場合

 □ 医療的ケア判定スコア(PDF:415KB)

   ※医療的ケア児のお子さんで必要な場合。

   詳細は、医療的ケア判定スコア要否チェックリスト(PDF:189KB)をご覧ください。

記入例

 ◇ (記入例)(介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:317KB)

 ◇ (記入例)生活状況・家族状況確認票(PDF:129KB)

 ◇ (記入例)障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書(PDF:142KB)

 ◇ (記入例)セルフプラン(PDF:151KB) (計画相談支援・障がい児相談支援以外の方)

 ◇ (記入例)利用者負担上限額管理事務依頼(変更・廃止)届出書(PDF:159KB)

変更・再交付の方

 □ (介護給付費 訓練等給付費 特定障がい者特別給付費 地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(サービスの変更)(PDF:207KB)

 □ 申請内容変更届出書(氏名・住所・連絡先等の変更)(PDF:88KB)

 □ 受給者証再交付申請書(PDF:92KB)

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情報の発信元

子ども青少年部 子ども家庭課

〒251-8601 藤沢市朝日町1番地の1 本庁舎3階

電話番号:0466-50-3569(直通)

ファクス:0466-50-8428(子育て企画課内)

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