介護予防支援事業者の指定等

提出方法

• 郵送または窓口持参
• 提出先：〒２５１－８６０１　藤沢市朝日町１番地の１　本庁舎２階

　　　　　　　 藤沢市　福祉部　介護保険課　企画・事業所担当　宛

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• １　指定申請（新規・更新）
• ２　加算の届出
• ３　指定変更の届出
• ４　廃止・休止・再開の届出
• ５　介護予防支援業務の一部委託（変更）に係る手続き
• ６　その他

１　指定申請（新規・更新） 

　新規申請

　介護保険法上、介護予防支援事業者の指定の際には、被保険者等の意見を聞くこととされています。

　藤沢市では、指定にあたり、事前に藤沢市介護保険運営協議会に諮ることとしているため、新規指定は、最短で藤沢市介護保険運営協議会を開催した翌月の１日となります。

　また、２０２４年（令和６年）４月１日から、地域包括支援センター設置者のほか、居宅介護支援事業者においても介護予防支援事業者の指定を受けて介護予防支援の業務を実施することができるようになりました。

提出書類　

1. 指定申請書
2. 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
3. 付表別添＿添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月日の１か月分）
6. 平面図
7. 運営規程（任意様式）
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要
9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容
10. 誓約書
11. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
12. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 新規申請書類一式（1～13（4・5・7・9を除く））（エクセル：85KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：110KB）

令和６年度新規指定受付スケジュール

指定予定年月日	提出書類 提出期限	藤沢市介護保険 運営協議会
2024年11月1日（金）	2024年9月30日（月）	2024年10月30日（水）
2025年2月1日（土）	2024年12月27日（金）	2025年1月29日（水）

※　第1回藤沢市介護保険運営協議会は、2024年6月26日（水）に開催しました。

注意事項

• 提出期限までに原則、郵送で提出してください。
• 事前協議書を作成するにあたって、消防法令は消防局査察指導課に建築基準法は建築指導課に確認してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リーフレット（藤沢市消防局査察指導課作成）（PDF：321KB）

　更新申請

提出書類　

1. 更新申請書
2. 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
3. 付表別添＿添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等（※）
5. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月日の１か月分）
6. 平面図（※）
7. 運営規程（任意様式）（※）
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要（※）
9. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容（※）
10. 誓約書
11. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
12. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※　前回の提出（変更届による提出を含む）から変更がない場合は省略可能です。

• 更新申請書類一式（1～13（4・5・7・9を除く））（エクセル：90KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：110KB）

　介護予防支援の指定に係る資料

説明会資料

　介護予防支援の指定を検討している居宅介護支援事業所向けに２０２４年５月３０日に実施した説明会の資料となりますので、ご活用ください。

• 「介護予防支援の指定をお考えの居宅介護支援事業者の方へ」（PPT：915KB）

利用者向けチラシ及び契約書ひな形

　利用者向け案内と三者契約を行う際の契約書のひな形を作成しましたので、ご活用ください。

• 利用者向け案内（PDF：180KB）
• 契約書（ひな形）（ワード：68KB）

　介護サービス情報の公表制度について

　利用者が介護サービスや事業所・施設を比較・検討して適切に選ぶための情報を神奈川県が提供する介護保険法に基づく制度です。

　介護サービス事業所は、調査票を入力し、介護サービス情報公表センターに報告する必要がありますので、次のリンク先を確認してください。

• 介護サービス情報公表センター（外部サイトへリンク）
• 介護情報サービスかながわ（外部サイトへリンク）

　業務管理体制の整備に係る届出

　介護サービス事業者は、法律尊守の業務管理体制を整備し、所管行政機関に届け出ることが義務付けられています。詳細は次のリンク先を確認してください。

• 業務管理体制の整備に係る届出

２　加算の届出

提出書類

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：36KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：12KB）

注意事項

• 加算届が１５日までに受理された場合は、翌月からの算定になり、１６日以降に受理された場合は、翌々月からの算定になります。

　　　（例：８月１日付けで新しい加算を算定したい場合→前月の７月１５日までに介護保険課が受理）

　　　※１５日が土・日・祝日の場合は、直前の開庁日までにご提出ください。

• 加算の算定要件を満たさなくなることが明らかになった場合は、速やかに取下げの届出を行ってください。

３　指定変更の届出 

提出書類　

1. 変更届出書（エクセル：20KB）
2. 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：16KB）
3. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：110KB）（※）
4. 変更内容に対応する添付書類（※）

※　変更内容によっては添付書類が異なりますので、変更届出書の添付書類一覧を確認して、ご提出ください。

参考書類

• 変更届出書の添付書類一覧（エクセル：24KB）
• 変更届出書の添付書類様式（エクセル：35KB）

注意事項

• 指定内容に変更が生じた際は、変更が生じた日から１０日以内に変更届出書に必要な書類を添付して提出してください。
• 人員に関する運営規程の変更があった際は、その都度、変更届出書の提出を必要するものではありません。詳細については、人員に関する運営規程の変更について（ワード：26KB）をご確認ください。
• 勤務形態一覧表については、所定の書式にある必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等により代替することもできます。

　業務管理体制の整備に係る届出

　業務管理体制の整備に係る届出事項に変更があった場合、併せて届出が必要となります。詳細は下のリンク先を確認してください。

• 業務管理体制の整備に係る届出

４　廃止・休止・再開の届出 

提出書類　

①廃止する場合

1. 廃止届出書（エクセル：24KB）
2. 利用者のサービス提供が継続されることが分かる一覧表（廃止・休止届出書の記載欄が足りない場合は別紙として任意書式で提出）
3. 指定通知書（原本）

②事業所を休止する場合

• 休止届出書（エクセル：24KB）

③事業所を再開する場合

• 再開届出書（エクセル：21KB）

注意事項

• 事業を廃止・休止しようとするときは、その廃止・休止の１か月前までに届出ることが必要です。
• 事業を再開するときは、その再開の前日までに届出てください。

５　介護予防支援業務の一部委託（変更）に係る手続き 

　介護予防事業者が介護予防支援の一部を委託することができる居宅介護事業所は、次の条件を満たした事業所です。

• 国指定の県研修を受講した者が所属していること。
• 藤沢市介護保険運営協議会で委託を承認されていること。

委託をしようとする場合は、次のとおり手続きをしてください。

1. 利用者との調整
   利用者の委託の意向を確認
2. 委託先との調整
   委託をしようとする居宅介護支援事業所が、委託できる事業所であるかを確認。（地域包括支援センターの定例会等で配布している「指定介護予防支援の業務委託に係る指定居宅介護支援事業所名簿」で確認してください。）
3. 委託をしようとする居宅介護支援事業所が委託可能な事業所でない場合は、事前に介護保険課にご相談ください。
4. 「指定介護予防支援の一部委託（変更）に係る届出書」の提出
   藤沢市経由で神奈川県国民健康保険団体連合会に提出する「代理受領委任状」の提出も併せて必要です。
   ※神奈川県外の居宅介護支援事業所に委託する場合、代理受領による委託料の支払いはできませんので、ご注意ください。（代理受領委任状は提出できません。）

書式等

• 指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの一部委託（変更）に係る届出書（エクセル：57KB）
  裏面（2ページ目）に【指定介護予防支援の一部委託をしようとする事業所の名称等】があります。
• 代理受領委任状（PDF：101KB）

６　その他

住所地特例適用支援被保険者の取り扱いについて

• 住所地特例適用要支援被保険者に係る介護予防支援の提供について（PDF：54KB）(平成27年4月改正介護保険法関連)